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UMA NOVA CIRURGIA

DEUS, EU VOU NOVAMENTE PASSAR POR UMA CIRURGIA, VOU TIRAR DOIS NODULOS E DEPOIS VÃO FAZER A BIOPSIA, A MUITO TEMPO QUE VENHO DIZENDO QUE TEM NODULOS EM CIMA DA CIRURGIA ANTIGA, MAS OS MÉDICOS NADA CONSTATARAM , VEJAM O QUE PODE TEM ACONTECIDO

Recebido para publicação em 2/5/2006. Aceito,

após revisão, em 25/7/2006.

Trabalho realizado na Clínica MamaImagem, São

José do Rio Preto, SP.

1

Estagiário da Clínica MamaImagem.

2

Diagnóstico por Imagem, Médicas da Clínica MamaImagem.

Membros do Colégio Brasileiro de Radiologia e

3

Alegre, RS, Membro da Sociedade Brasileira de

Mastologia, Mestrando em Ciências Médicas pela

Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Mastologista do Hospital Moinhos de Vento, Porto

4

pela Universidade de São Paulo, Membro da Comissão

de Mamografia do Colégio Brasileiro de

Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Membro da

Sociedade Brasileira de Mastologia, Diretora da

Clínica MamaImagem.

Correspondência: Dra. Selma de Pace Bauab.

Rua Raul Silva, 759, Redentora. São José do Rio

Preto, SP, 15015-020. E-mail: mamaimagem@

mamaimagem.com.br

Doutora em Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Resumo

O objetivo deste trabalho é demonstrar o aspecto clínico e por imagem das recidivas tumorais

cutâneas mamárias, alertando o radiologista para esta possibilidade em pacientes tratadas por

câncer de mama. São relatados dois casos de recidivas tumorais cutâneas ocorridas 13 meses

após a cirurgia, com diagnóstico clínico e ecográfico, este último em equipamento GE Logiq 400

com transdutor multifreqüencial de 6 a 13 MHz. Os achados de imagem são pobres, porém o conhecimento

dos mesmos e a correlação com os aspectos clínicos podem alertar o radiologista no sentido de não retardar o diagnóstico da recidiva.

Descritores:

Carcinoma; Mama; Metástases cutâneas.

A

Em contraste com outros tipos de recorrência após terapia conservadora, as recidivas na pele são raras e associadas com taxas significativamente mais altas demetástases a distância e doença local fora de controle, bem como uma menor taxa de sobrevida

A recidiva neoplásica está relacionada ao grau e extensão do tumor. Dessa forma, já foram identificados diversos fatores predisponentes: a falha de ressecabilidade

no ato cirúrgico (margens de ressecção muito próximas, linfadenectomia incompleta ou tratamento adjuvante insatisfatório), além do tamanho tumoral (até 50% de recorrência

para tumores acima de 7 cm), tipo histológico (extensa área de necrose ou componente intra ductal), grau histológico (maior risco para grau III), receptoresrmonais (risco duas vezes maior para receptores hormonais negativos), comprometimento linfonodal (recidiva de até 38% quando quatro ou mais linfonodos estiverem comprometidos) e idade da paciente (maior risco se paciente com menos de 40 anos), multicentricidade, extensão intralinfática do tumor, infiltrado inflamatório  linfocitário peritumoral e extensão extracapsular das metástases linfáticas

prevenção ou a não ocorrência de recidiva são objetivos altamente desejáveis no tratamento do câncer de mama, de forma que o conhecimento dos fatores que influenciam a recidiva tumoral e a taxa de crescimento e multiplicação celular são essenciais na escolha de uma terapêutica adequada para cada caso[1].A recidiva locorregional do câncer de mama é definida como proliferação celular neoplásica em região já submetida a tratamento prévio. É uma complicação freqüente (5% a 26% dos casos tratados somente com mastectomia radical)[2]. Pode ocorrer nos 20 anos seguintes ao tratamento, embora 90% dos casos apareçam entre dois e cinco anos[3]. A localização mais freqüente se dá na pele, em local de cicatriz cirúrgica, mas também na tela subcutânea, parede torácica e cadeias linfáticas,além do próprio tecido mamário no caso de cirurgias conservadoras.[2,3].[1–3].

Caldas FAA et al. /

Recidivas cutâneas de tumores mamários: formas de apresentação e diagnóstico diferencial

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Rev Imagem 2006;28(3):197–201

Pacientes com tumores invasivos com extensão intraductal(definido como carcinoma

de recidiva cutânea. O envolvimento da margem na biópsia mamária não deve ser visto somente como um indicativo de tumor residual microscópico no tecido adjacente, mas principalmente como uma fonte de células tumorais capazes de migrar e implantar na mama

operada e no tecido mole

pele e na parede torácica. Segundo Stavros e cols.

A mamografia e a ultra-sonografia das mamas devem ser sempre acompanhadas do exame clínico criterioso.

As lesões cutâneas devem ser avaliadas cuidadosamente pois podem se revelar como pseudomassas na mamografia (como os nevus), causando confusão diagnóstica ou, por outro lado, quando malignas, podem ser Confundidas com lesões benignas.A biópsia está indicada para confirmação histopatológica e determinação dos receptores hormonais

in situ, envolvendomais da metade do tumor e estendendo-se além do território do componente invasivo), mostram alta tendência de recidiva tumoral precoce. Nesses casos, o carcinoma Itraductal extenso tem chances aumentadas de apresentar multifocalidade ou ainda predisposição para o surgimento do câncer ‘de novo’, com considerável resistência terapêutica[1]. No carcinoma intraductal extenso deve-se enfatizar que, na cirurgia, as margens devam estar amplamente livres para minimizar a taxa[1].A recidiva tende a ocorrer no sistema ducto-lobular o qual a lesão surgiu, no ligamento de Cooper, na[4],ocorre com maior freqüência para a pele do que para a parede torácica, por razões não esclarecidas. A razão para esta falha no tratamento nesta circunstância não é clara, mas tem sido atribuída à presença de um foco decarcinoma invasivo desprendido que escapa da detecçãohistológica semeando metástases silenciosas[1,5].[2].

Foram selecionados dois casos de recidiva tumoral de carcinoma ductal invasivo para a pele, correlacionando os achados clínicos e ecográficos, confirmados com estudo histopatológico com material obtido primeiramente por biópsia percutânea em um caso e posteriormente por biópsia cirúrgica nos dois casos.

O equipamento utilizado foi aparelho de ultra-sonografia GE Logiq 400 (Milwaukee, WI, USA) com transdutor linear multifreqüencial de 6 a 13 MHz. A mamografia foi realizada em mamógrafo Lorad M-IV

(Bedford, MA, USA). A biópsia percutânea foi a “core biopsy” (biópsia percutânea com agulha grossa) dirigida por ultra-som, utilizando-se agulha de calibre 18.

Os casos de lesões recidivantes foram comparados com lesões cutâneas benignas, para se demonstrarem diferenças nos exames por imagem que possam ajudar no diagnóstico diferencial (ver Figs. 4, 5, 6 e 7, adiante).

Caso 1

Paciente do sexo feminino, 51 anos, com nódulo

palpável na mama esquerda. A mamografia mostrou assimetria focal espiculada na união dos quadrantes superiores da mama esquerda, e que, ao ultra-som, representava imagem hipoecóica com margens irregulares e forte sombra acústica posterior medindo 2,3 × 1,4 × 2,4 cm. Categoria BI-RADS

® 5. Foi realizada “core biopsy”, posteriormente, quadrantectomia, com diagnóstico histológico de carcinoma ductal invasivo grau nuclear III, com necrose associada. Componente in situ e multicentricidade não foram observados. As margens estavam livres, com mínimo de 0,3 cm, e o estudo imunohistoquímico revelou receptores negativos para estrógenoe progesterona e produto do oncogene HER-2/Hneu escore 3+. A retirada de nove linfonodos axilares mostrou que todos estavam comprometidos pela neoplasia (estadiamento patológico pT2N2aMx). A paciente foi submetida a quimioterapia e radioterapia. Treze meses após a cirurgia, apresentou pequena nodulação cutânea junto à cicatriz da quadrantectomia, com discreta hiperemia local, sem dor. A mamografia mostrou apenas espessamento de pele na projeção da cicatriz cirúrgica sem evidência de outras alterações, e a ultrasonografiarevelou pequena imagem arredondada hipoecóica,circunscrita, em situação superficial, medindo 0,4 cm (Fig. 1). A lesão foi submetida a exérese cirúrgica,tendo como resultado histopatológico carcinoma ductal invasivo de derme e subcutâneo.

Fig. 1 –

pele e as margens irregulares da lesão, que corresponde ao achado

clínico de nódulo cutâneo endurecido à palpação.

Imagem hipoecóica intradérmica. Notar o espessamento da

Recidivas cutâneas de tumores mamários: formas de apresentação e diagnóstico diferencial

Rev Imagem 2006;28(3):197–201

/ Caldas FAA et al.199

Paciente de 41 anos de idade, com nódulo palpável no quadrante inferior medial da mama esquerda. A mamografia demonstrou mama radiologicamente densa,sem alterações. A ultra-sonografia mostrou duas imagens hipoecóicas irregulares, com margens microlobuladas,

situadas no quadrante inferior medial/união dosquadrantes mediais da mama esquerda, distando cerca de 3,0 cm da papila. Categoria BI-RADS

1,1 cm, com margens livres com no mínimo 0,2 cm na face profunda e presença de necrose do tipo não comedo e multicentricidade. O estudo imuno-histoquímico demonstrou receptores negativos para estrógeno e progesterona, produto do oncogene HER-2/neu (c-erbB2) escore  e ausência de comprometimento neoplásico em

dez linfonodos (estadiamento patológico pT1cN0Mx).

A paciente foi submetida a mastectomia radical e quimioterapia.

Treze meses após a mastectomia, surgiram

múltiplas lesões cutâneas no leito cirúrgico. Ao exame

clínico apresentava aspecto erisipelóide na região da

mama esquerda (Fig. 2). Ao exame ultra-sonográfico

foram observadas múltiplas lesões sólidas intradérmicas

localizadas no leito da mastectomia (Figs. 3A e 3B),

com diagnóstico histopatológico, após “core biopsy”, de

carcinoma ductal invasivo comprometendo a derme.

® 4. Foi realizada “core biopsy”, e o exame histológico revelou carcinoma ductal invasivo grau nuclear II, medindo 1,3 ×

DISCUSSÃO

Mecanismos de metastatização

Metástase cutânea é definida como neoplasia envolvendo

a derme ou a tela subcutânea sem contigüidade

com tumor primário e é chamada de local se ocorre na

área de excisão do tumor primário

O mecanismo de metastatização se dá por extensão

direta ou por disseminação através dos vasos linfáticos

e sanguíneos que tendem a drenar superficialmente o

nódulo maligno ou por extensão linfática direta para

linfonodos mamários da cadeia torácica interna, no caso

da parede torácica. Existem três padrões básicos de distribuição

das metástases: estase tumoral mecânica (proximidade

anatômica e drenagem linfática), específico do

órgão (afinidade seletiva das células tumorais para um

órgão específico) e não seletivo (independente de fatores

mecânicos e fatores específicos do órgão)

Pearlman

Em relação aos casos relatados neste trabalho, as recidivas parecem estar relacionadas aos fatores prognósticos observados: o primeiro caso é de paciente com tumor de alto grau associado a maus fatores prognósticos

nódulos ou pápulas cutâneas.

[6].[7].De acordo com Schwartz e cols.[7], os tumores que metastatizam para a pele, por ordem de freqüência, são o câncer de mama, seguido do tumor de cólon, melanoma, pulmão, ovário, sarcoma e colo de útero.[8] calculou, em uma amostra de 82 pacientes,que é maior a taxa de multiplicação celular na recidiva em cicatriz de mastectomia do que no tumor primário[9].Fig. 2 – Aspecto clínico da paciente relatado no caso 2. Notar o aspecto  lóide da pele, com a presença de múltiplos pequenos

Fig. 3 –

mesmo aspecto descrito em

do exame com ampliação (“zoom”).

B

Caldas FAA et al. /

primeira, foi feita a quadrantectomia seguida de radioterapia,e na segunda, a mastectomia sem posterior radioterapia,que falharam no controle local da doença.

Assim, é importante que o radiologista conheça a história pregressa da paciente para valorizar corretamente lesões cutâneas que possam se apresentar no decorrer do tempo, principalmente nos dois primeiros anos após a cirurgia

Recidivas cutâneas de tumores mamários: formas de apresentação e diagnóstico diferencial 200 Rev Imagem 2006;28(3):197–201 laboratoriais e linfonodais e, o segundo caso, é de umapaciente relativamente jovem com tumor revelandomulticentricidade e receptores hormonais negativos. Na[2].O padrão de apresentação das metástases pode ter várias formas, sendo a mais comum a de pápulas ou nódulos firmes na pele. Outras formas podem ser: teleangectasia,carcinoma erisipelóide, “en cuirasse”, alopécia neoplástica e padrão zosteriforme. Outras apresentações podem ser áreas de espessamento ou placascutâneas com ou sem ulcerações associadas, normalmente indolor[10,11]. A coloração cutânea pode ser a mesma da pele habitual, avermelhada ou escura e azul (no caso de melanoma).No trabalho de Lookingbill e cols.[6], das 192 lesões metastáticas de mama descritas clinicamente, 150 eramdulares (78%), 19 eram inflamatórias (10%), incluindo lesões endurecidas, em placa e em “peau d’orange”, eeram casos com lesões ulceradas (8%).[6].Halo ecogênico espesso e mal definido localizadoexcentricamente entre o corpo principal da lesão e apele representa edema peritumoral, correspondendo ainvasão linfática. Na diferenciação de uma lesão neoplásicarecorrente e uma complicação pós-cirúrgica o fluxo no color Doppler pode ser de auxílio, já que as complicações operatórias não costumam mostrar fluxo aumentado, ao contrário das recidivas (Figs. 6 e 7).

Padrões de apresentação clínica

Lesões de pele do tipo inflamatório, mimetizando muitas vezes quadro de celulite, são mais freqüentemente originadas por câncer de mama, sendo muito raro oriunda de outros sítios, tais como pâncreas, reto,

ovário e fígado

As áreas mais atingidas são tórax (face anterior) e abdome, seguidas, com menor freqüência, do pescoço,extremidade superior e couro cabeludo.

Nos casos relatados, o primeiro tem apresentação mais discreta e pode confundir o médico, e o segundoé mais exuberante, mas se o médico desconhecer o aspecto erisipelóide que a recidiva pode apresentar, o diagnóstico pode ser retardado.

Aspectos de imagem

Fig. 4 –

redutora (seta).

Lesão granulomatosa em paciente submetida a mamoplastia

Fig. 5 –

alongada, com eixo paralelo à pele (seta).

Aspecto ecográfico da lesão da Fig. 4. Notar que a imagem é

Fig. 6 –

amolecida.

Aspecto clínico de quelóide. Nódulo avermelhado de consistência

Nos casos relatados observam-se nódulos hipoecóicos

intradérmicos com fino halo ecogênico circundando-

os, além do espessamento da pele. Este aspecto difere

do das lesões cutâneas benignas apresentadas para

comparação, em que estas últimas são mais ovóides,

melhor delimitadas e compressíveis (Figs. 4, 5, 6 e 7).

Recidivas cutâneas de tumores mamários: formas de apresentação e diagnóstico diferencial

Rev Imagem 2006;28(3):197–201

/ Caldas FAA et al.201(A) Imagem hipoecóica com margens irregulares. Notar a pele espessada. O Doppler colorido não demonstrou fluxo. (B) Notar oA, mais bem observado agora com a realizaçãoA

Caso 2

RELATO DOS CASOS

Relato de Casos

BROCOLIS CONTRA O CANCER

Brócolis pode ajudar na luta contra o câncer

Publicado por: Ricardo Menacker em: março 15, 2011

• Em: Alimento | Artigo 
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Pesquisas já confirmaram que o brócolis pode ser extremamente benéfico para a saúde e possui diversos nutrientes. Ele é rico em vitaminas C e A, folato, proteínas, cálcio, ferro, fibras, etc. Além de ser nutritivo, o brócolis é um aliado potente na luta contra o câncer e pode ajudar a reduzir a incidência de diversos tipos da doença.

Até pouco tempo não se sabia por que o brócolis (assim como outros vegetais crucíferos, como a couve-flor) tem esse potencial de prevenção contra o câncer. Um estudo recente, realizado na Universidade Georgetown (EUA), descobriu que um composto presente em vegetais crucíferos – o isotiocianato – bloqueia o gene p53, associado ao crescimento do câncer.

Os pesquisadores analisaram em laboratório os efeitos do isotiocianato no gene P53 em células cancerígenas de diversos tipos de câncer, como o de pulmão, mama e cólon. Os resultados mostraram que o isotiocianato tinha a capacidade de remover o gene p53 defectivo, deixando que apenas versões saudáveis desse gene permanecessem.

Se pesquisas futuras confirmarem esses resultados, a descoberta poderia abrir portas para novas terapias de tratamento e prevenção do câncer.

18 DE JULHO DE 2011

SINTO-ME MUITO FELIZ, MARIA FEZ UMA BOLO PARA MIM,MINHAS FILHAS ME ENCHERAM DE CARINHO, ATÉ MARIO AJUDOU A COMPRAR OS INGREDIENTES DO BOLO, DEUS ABENÇOE A TODOS QUE ME ABENCOAREM.

O DIA DO MEU ANIVERSARIO

SENHOR DEUS, ESPERO QUE AMANHÃ EU CONSIGA TER UM DIA FELIZ, POIS TENHO TODOS OS MOTIVOS DE AGRADECER A DEUS POR MAIS UM ANO DE VIDA. TENHO MINHAS FILHAS, FAMILIA E AMIGOS.

INDEFERIMENTO HECERPTIN

HOJE A JUSTIÇA DEU INDEFERIMENTO, NÃO RECONHECENDO O RECURSO, O QUE FAÇO AGORA? PRECISO TOMAR COM URGENCIA ESTA MEDICAÇÃO, JESUS ME AJUDE PARA QUE A ADVOGADA POSSA RECORRER. HOJE TAMBEM FIZ O 1|o DIA DE AÇÃO SOCIAL NO AGASP, FOI MUITO EDIFICANTE, TODOS ME TRATARAM MUITO BEM, QUE DEUS ABENÇOE A TODOS.AMÉM